*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
这种疾病早期与普通感冒类似，容易出现误诊或漏诊的情况，需引起警惕！
由于小儿呼吸系统发育不完善，免疫功能低下，特别容易发生呼吸道疾患。咳嗽是小儿最常见的症状，但咳嗽只是疾病的外在表现，引起咳嗽的原因很多。我们知道，实际上咳嗽是气道重要的防御反射，通过咳嗽产生强大的呼气气流，对清除气道黏液、病原和异物非常有益。
有这样一种疾病，早期表现跟普通感冒没有区别，表现为呼吸道卡他症状，有时候甚至连发热都没有，整个病程可能几乎没有肺部体征。而一旦进展到急性期，病情发展迅速，严重可至呼吸衰竭，甚至死亡。
那么，它究竟是何方妖孽呢？我们先来看一个特殊的病例。
一、一个咳嗽7天就诊的患儿
患儿，女，4个月，因“咳嗽7天”就诊，主要症状为阵发性连声咳，咳不剧，偶伴低热，伴流涕、喷嚏、结膜充血、流泪，无纳差、抽搐等。
查体：T36.8℃，HR次/分，R38次/分，神志清，精神好，皮肤红润，无皮疹，前囟平软，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心、腹、神经系统查体无特殊。
接诊医生考虑为支气管炎，予处方对症治疗，回家观察。
患儿回家，咳嗽逐渐增多，出现剧烈的成串痉挛性咳嗽，严重时颜面涨红，口唇发绀，咳嗽可持续数十秒。稍事休息，又再次咳嗽，反复多次，咳剧伴呕吐，夜间加重，并且出现胃纳变差。
图一：这种特殊的疾病，早期表现如普通感冒，逐渐进展为严重的痉挛性咳嗽
再次求医，就诊时，患儿咳嗽剧烈，严重时连续咳嗽2分钟，痉挛性咳嗽，面红唇绀，并带有“鸡鸣样回声”。
医生查血常规WBC45*10^9/L，N0.15，L0.75。疑诊“百日咳”，收入院。PCR检测证实为百日咳鲍特杆菌感染所致。入院后仍咳嗽剧烈，每天发作数十次，转儿童重症监护室（PICU）呼吸机辅助通气，大环内酯类抗生素抗感染，呼吸机治疗近2周，痉挛性咳嗽才好转撤机。
二、百日咳病死率高
百日咳是由百日咳鲍特氏杆菌引起的急性呼吸道传染病，其特征是：阵发性痉挛性咳嗽伴有深长的吸气“鸡鸣样回声”，病程可迁延数月，常引起流行。
百日咳发病率呈周期性上升，年发病率波动于（1~4）/10万，如未及时治疗，病情加重引起肺炎、脑炎而死亡。
图二：百日咳鲍特杆菌
笔者曾经在PICU两个月轮科中遇到4例百日咳患儿，其中2例不治身亡，这让笔者感到震惊。
当笔者请教科室主任时，主任表示，百日咳严重到需要PICU高级生命支持的患者，病死率还是比较高的。因为在原来的认识中，百日咳虽然咳嗽很剧烈，咳嗽持续时间长，但总体预后还是可以的，不曾想百日咳可严重致死。
据WHO数据显示，百日咳婴儿病死率高达4%。小婴儿是百日咳的易感人群，未到免疫接种年龄或未完成全程接种的婴幼儿是高发人群。本例患儿没有按计划接种百日咳疫苗，是患儿感染百日咳杆菌的重要原因。因此，对于咳嗽的患儿，除了应注意咳嗽的性质、频率外，还要特别注意患儿的年龄与百日咳接种的时间关系，还应详细询问患儿是否按计划接种疫苗。
百日咳大部分来自发展中国家，我国人口是美国的4倍多，报告病例却只有美国的1/10，这提示我国百日咳的发病率被低估。据笔者所知，我国许多单位都无法常规进行百日咳PCR检测，而临床类似病例则多诊断为“类百日咳综合征”，而无法从病原学上诊断，并报数据至国家疾控中心。
那么，百日咳为什么会容易漏诊呢？百日咳有什么临床特点？
三、百日咳有何临床特点？
百日咳进入呼吸道经过一段时间潜伏期后，进入典型百日咳的3个临床阶段：卡他期、痉咳期和恢复期，病程6~12周，甚至更长。
痉咳期是百日咳患儿最危险的临床阶段，此期并发症多，死亡率高，死亡病例多发生于此期。
因此，如何及时诊断，以便及时干预，而尽量缩短此期的时间及缓解痉挛性咳嗽的症状、减少并发症是诊治的关键。对于不少严重病例来说，甚至需要高参数的呼吸机辅助通气，才能帮患儿度过痉咳期。
四、百日咳为何容易延误诊断？
图三：百日咳咳嗽特点示意图
那么，为什么百日咳容易延误诊断和漏诊呢？
首先，由于百日咳早期临床表现主要为呼吸道卡他症状，与普通急性上呼吸道感染无太大差异，要及时诊断比较困难。
其次，更令人恐慌的是，百日咳整个发病过程中肺部体征较少有阳性发现，也就是说百日咳即使发展到痉咳期都是“症状重，体征轻”。
再次，患儿两次咳嗽之间可表现为完全正常，如果就诊时患儿无咳嗽，那么仅仅凭家属描述容易导致医生误判，这也是误诊的重要原因。
最后，百日咳患儿可不出现发热或仅有一过性低热，这也是医生判断病情不重的假象的原因之一，而如果百日咳患儿出现发热，常提示合并其他病原体感染。
五、怎么才能尽早诊断百日咳呢？
我们知道，百日咳血常规具有典型的血象改变，即表现为外周血白细胞计数明显升高，痉咳期最为明显，可高达（20~50）*10^9/L，甚至高达70*10^9/L以上，以淋巴细胞为主，比例60%~90%。
这是由于百日咳*素促使外周储备池淋巴细胞释放到循环池而显著增加所致的。因此，如果患儿出现典型的痉挛性咳嗽，加上典型的血象改变，则应高度怀疑百日咳的可能。
此外，值得提醒的是，百日咳这种特殊的血象多见于未免疫或未完成免疫的儿童，而在年长儿及接种过疫苗的百日咳患儿中相对少见。因此，不能因为患儿血象不是典型血象而否定百日咳的诊断。
那么，有人可能就会问，百日咳早期与普通感冒类似，而且症状重、体征轻，血象也未必出现典型改变，医生很容易出现误诊或漏诊的情况。我们应该怎样才能尽早诊断百日咳，识别出其中的危重症患儿呢？
如前所述，重症百日咳常见于小婴儿，特别是尚未免疫或未完成免疫的患儿中，这类患儿通常小于6个月，甚至小于3个月。
这提示我们，小于半岁的患儿，出现任何原因的发热，咳嗽天数长，我们都要引起高度重视。
同时，应在就诊时诱发患儿咳嗽，了解咳嗽性质，并缩短随访时间，及时检测血常规（重症病例多有血象改变），方能尽早诊断百日咳和介入干预。
笔者认为，对于疾病来说，我们最重要的一个环节是诊断和鉴别诊断，而一旦确诊某个疾病，一般都有章可循。因此，关于百日咳的治疗，建议参考年8月中华医学会儿科学分会感染学组发布的《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》，在此不复赘述。
参考文献：[1]年8月中华医学会儿科学分会感染学组发布于中华儿科杂志的《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》本文首发：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新
责任编辑：李小荣
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