31、太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。
葛根汤方
葛根四两 麻*三两（去节） 桂二两（去皮）芍药二两（切） 甘草二两（炙） 生姜三两（切）大枣十二枚（掰）
右七味（口父）咀，以水一斗，先煮麻*葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
葛根加半夏汤方
葛根四两 麻*三两（去节，汤泡去*汁，焙干称） 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 芍药二两 桂枝二两（去皮） 大枣十二枚（掰） 半夏半斤（洗）
右八味，以水一斗，先煮葛根、麻*，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。
这一章节开始就介绍另外的太阳病的变化了。曹颖甫先生说葛根汤为治疗“太阳温病”的专方。大家可以参看曹颖甫先生的《经方实验录》。上面的章节主要学习了“太阳中风”，“太阳伤寒”，“太阳温病”以及太阳中风的“桂枝汤”的使用和变化。也就是说，太阳中风自有桂枝汤，太阳伤寒的麻*汤我们提到过，也会在这个章节学习。还有就是太阳温病对应的是今天说的“葛根汤”。当然这个说法都是浅层的理解了。回头还会结合《金匮》了解“太阳中湿”，“太阳中暑”等症状和方剂的鉴别。
“31、太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”
这里的31条的葛根汤的情况还要对比一下前面的《白话伤寒论9）》的15条说的桂枝加葛根汤。15条说的基本类似“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
两条的共性1）都是太阳病，太阳病脉浮、头项强痛而恶寒，2）项背强几几，这个在前面15条的时候讲过。就是颈椎牵扯背部肌肉僵硬、痉挛而拘紧，有时候颈椎不能自由的转动，再严重会牵扯肩颈。3）恶风，两条都有恶风，其实葛根汤还要有些恶寒，因为没有汗，有时候恶风恶寒会同时出现。
两条的区别只有一个就是“汗”出与否。“反汗出恶风”也是针对本条的“无汗，恶风”而言的。因为多数的情况是“无汗恶”的葛根汤，但是反而出汗了就不能用葛根汤了，因为葛根汤里面是有桂枝和麻*两味要同时使用的。回头学习“麻*汤”时候会讲到这个两个药同时使用发汗力量会增大。已经汗出，再发汗过量就会伤津液。
当然日本有的学者认为葛根汤与桂枝加葛根汤的一个区别还在于伴随”发热”。但是临床很多时候即便是使用桂枝加葛根汤或者葛根汤都不一定会发热，甚至都不会汗出。所以临床的鉴别的关键就是“脉”而不一定是“汗出”与“无汗”。
相对而言桂枝加葛根汤的脉是浮缓无力，有的时候也会沉而无力。必经桂枝汤也是个补虚的方子。而葛根汤的脉浮应该是有力的，因为无汗，所以水*在表会脉有力量。但是寒凝日久的病人比如“肩周炎”的情况，脉也会沉涩、重按会有亢奋的情况。
本条如果大家学习了“桂枝加葛根汤”的话就很好理解这一条了。其实应该是学习完了“太阳中风的桂枝汤证“和”太阳伤寒的麻*汤证”后在学习本条就更好了。
因为太阳中风和太阳伤寒的一个重要的区别就是“汗出”与“无汗”，桂枝汤证是有汗出的，再有项背强的情况加葛根就可以治疗；麻*汤证是无汗的，但是如果无汗而项背强却不用“麻*汤加葛根”。反而用的是“桂枝汤”加葛根和麻*。其中葛根是桂枝两倍的量，麻*是桂枝的一点五倍的量。这是为什么呢？
15条说过的一个问题不知道大家还记不记得，就是“葛根”这个药的作用“生津止渴”还可以“升阴液”所以使用葛根的时候多数是里面的津液损失了。既然津液损失的情况，就不能够再用“麻*汤”的汗法去发汗。因为麻*汤注重解表的寒水，使用麻*汤出汗的量会比桂枝汤严重。
还有就是前面说过的“桂枝汤”这个桂枝汤本身不是个专门“发汗”的方子。桂枝汤调和人体阴阳。因为桂枝汤也是汗出津液通过表略微的流失。所以会用白芍、炙甘草、生姜、大枣去调和脾胃而补足津液。
这个葛根汤得病的前提是津液已经有所丢失了，比如说运动出汗过多后被寒邪伤表，所以多会伴有口渴的情况，津液流失多了还会产生咽喉疼痛的时候。当然有的病人口渴、咽痛不明显，甚至就不会有。
多数的经方家都认为这个证是因为寒邪束表导致了经腧不利，所以项背强几几，筋脉失去了滋养，拘紧甚至疼痛。其实这个解释对于很多没学习过中医经脉学的人来说比较晦涩。对于很多的朋友其实就简单的理解为后背到颈椎到头，有时候会从脊椎到腰部，总之多数是太阳膀胱经的经络行走的位置，他会有肌肉的束缚感，有的活动不是很利索，就像落枕了一样，后背的肩胛骨的位置有时候也会是这个葛根汤方证的情况。
说起可能的适应症来，必经这个葛根汤是个太阳经的方子，很多人会把这个方子说成阳明经病的主方，也有人说葛根是阳明经病的主药，这么说的人很多，尤其是一些古人，比如郑钦安、*元御、《医宗金鉴》等都谈到了：葛根为阳明主药。只有吕振名反驳了这些人的说法。还有人认为葛根汤治疗阳明经病。其实阳明经的病症在《伤寒论》中就没有怎么说过，大家要参阅《内经》对阳明证的描述，我前面写过《六经解》大家可以参阅一下。
如果是阳明经病，也会发热、不恶寒、前额眼眶痛，鼻筑气、流清鼻涕。《伤寒论》说的阳明外证是：身热、汗自出、不恶寒、反恶热。除此还会有缘缘面赤、额头痛，目痛鼻干，卧寐不宁等。
但是我们发现在《伤寒论》中使用“葛根汤”，并没有描述治疗这些个阳明病的说法。我个人认为如果是还在恶寒，流清涕，头痛、目痛、鼻干、咽干，眼眶疼痛，伴有发热的时候是可以使用“葛根汤”的。临床可以葛根汤加减使用。
临床对于葛根汤的适应病还会有肩凝证（肩周炎，也叫五十肩）、颈椎病、鼻窦炎，麦粒肿、肠胃感冒、小儿脑炎、小儿惊厥等。但是还有结合病人身体的其他的因素来选择用方。
葛根汤能解决的实际情况前面讲桂枝加葛根汤的时候一经简单说了，首先是因为津液通过汗流失过程中有了外感，很多的汗液一经从里出来，但是并没有排出皮肤以外，留在了皮肤与汗腺之间，再被寒邪束缚，就会是局部肌肤变的僵硬起来。产生肌肉的舒展不利。这个时候津液缺少了就用桂枝汤中的白芍、炙甘草、大枣、生姜补脾生津液，桂枝解肌，让津液从肌肉中推出了，但是表面有寒邪束表，说呀用麻*开皮肤的汗毛孔，葛根提升津液，帮助桂枝麻*驱赶寒邪，同时滋润筋脉而达到揉筋脉的作用。
但是开始煮葛根和麻*，如果有沫就撇去了，这就可以缓解麻*、葛根的辛散之性，防止发汗的力量太大了，上升之力太强会伤害脑部，导致头晕、心慌、心烦等副作用。
“32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
“33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
这两条放到一起来说吧，胡希恕先生说“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”。先说说“合病”吧。
《伤寒论》里有“合病”“并病”等的说法。这里我们只说说什么是“合病”。现在基本上都说“合病”是两条经或者三条经同时发病了。“并病”是有一条经病了没治好又有传变到另一条经的情况。下面引用《医宗金鉴》的段落大家可以看看。
这里说的太阳与阳明合病大家会想象一下太阳病是什么证、阳明病是什么病？太阳病脉浮、头项强痛而恶寒；阳明病脉浮大有力，发热濈然汗出，不恶寒反恶热，额头痛、目痛、眼眶痛，鼻干但是可以伴有清涕，可伴有腹满、不大便、谵语、呕吐、下利等内在的情况。
但是张仲景没有说那么多的情况，太阳病应该有，脉浮，头痛，发热、伴有恶寒恶风，因为没有汗出是被寒邪束表，所以可以伴有恶寒，但是阳明经病的症状没有说。
32条说了一个“自下利”，33条说了一个“不下利，但呕者”这两个都是影响到了肠胃之后发生的病症。但有一个必须说的问题就是32条说的“必自下利”中的“必”。这个“必自下利”不是这样的，也就是说太阳与阳明合病不一定必须要拉肚子。大家再看33条又说太阳阳明合病，不下利、但呕。这个太阳阳明合病，不是必须会下利的。如果是必须33条就不会有呕了，这个说法不太对了。
说实话这里说的下利和呕都是一个问题在作怪，那就是体内的水份疏通出现了问题。日本学者称其为“水*”。这个水*的产生的关键是外来的寒邪束缚表皮，中医讲太阳寒水，这个寒水是靠身体的阳气的蒸腾气化而排出体外的。人体主导水份的脏腑有很多，包括肾、脾、肺、膀胱、以及胃和肠道，还有我们说的三焦。我们说的足太阳膀胱经和肺都能主宰体表皮肤的宣泄升降。而且太阳经涉及到了体内上下三焦的多个经腑的问题，一旦太阳经被邪气突破，任何一个脏腑都有可能出现问题。在以后的太阳篇的学习中我们会逐渐发现这个问题。
皮毛是人体与外界交通的一个渠道就是皮毛。而寒气束缚了体表后导致内在的系统紊乱。尤其是一些人运动后出汗很多，这个时候会很渴，就饮水似灌。这个时候又被外面的寒风伤害，体表的津液疏泄出现问题，然后体内的水分，由于体内阳气虚弱而无法气化蒸腾出来体外就会找地方发泄。有的经方家说是手太阳小肠经受到损伤，小肠的阳气不足，所以就会无法调动水分、就会通过大便的形式排泄出去。但是由于体表的寒气没有解除，所以还是不愿意饮食，就算饮食了还是会拉肚子出去。曹颖甫先生认为是大肠受到了影响。
再有就是呕吐的情况，如果人的胃气较为弱，或者胃中受到寒邪束缚，或者像胡希恕老师说的胃气弱的人，再被外寒束缚体表后，水液在胃里就不能气化，然后就会呕吐。这个时候在用解表药的时候就要兼顾和胃去水。其实在桂枝汤有鼻鸣干呕，在麻*汤就会呕逆而喘。这个都是外邪牵引内在的水分了。只不过这个葛根汤的下利和呕吐比较严重了。
再有就是说的这个“太阳阳明合病”其实这里可以没有什么上面说的阳明病的症状，只是下利和呕吐这个症状，当然这当中也可以伴随恶寒，头痛，发热的情况。这个时候因为是太阳病可以发热、恶风寒，项背强痛。但是阳明经病的症状可以有，也可以没有，必须有的是主要症状就是这个下利和呕。因为下利和呕都是通过内在的胃和肠道，所以就说有阳明病。
葛根汤中，麻*、桂枝解表，葛根帮助麻*桂枝解表的同时可以带动内在的津液上行，生姜的用量比桂枝多和麻*的两一样，这个生姜本来就是个很好的和胃降逆，逐胃中水邪，增加胃动力的要。炙甘草大枣补脾增液，脾气升则泻下止。白芍虽然可以引水下行，葛根合病白芍将人体水分分流。但是重要的相反，或者说升降、寒热的要并用不会影响药效的。其实*元御的升降论，我们会发现张仲景的经方几乎都含有升降的问题。以后学习到太阳病第三章的时候会学习中医治病八法的“和”法。这个“和”法中经常寒热药并用。
最后我们要说这个葛根汤加半夏中的半夏。半夏这里可以看出是来针对这个“呕吐”问题的。学习到《金匮》的时候，止呕的主要也是这个半夏。随着学习的深入，我们发现一个问题，尤其是当你深入的学习了张仲景的经方，以及后世医家*元御的升降论后会发现这个半夏是个主降的主要。但是有个前提，就是胃中有有形的水湿或者浊痰的情况下，一般使用半夏不会有口渴的现象，但是如果口渴不思饮水的情况也可以考虑使用半夏。
半夏：
性味辛，温；有*。
归经归脾、胃、肺经。
功能主治燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。用于痰多咳喘，痰饮眩悸，风痰眩晕，痰厥头痛，呕吐反胃，胸脘痞闷，梅核气；生用外治痈肿痰核。姜半夏多用于降逆止呕。
性味辛，温，有*。
①《本经》："辛，平。"
②《别录》："生微寒，熟温，有*。"
③《药性论》："有大*。"
④《日华子本草》："味辛。"
⑤（医学启源》："《主治秘要》云，性温，味辛苦。"
归经入脾、胃经。
①《汤液本草》："入足阳明、太阴、少阳经。"
②《雷公炮制药性解》："入肺、脾、胃三经。"
③《本草经疏》："入足太阴、阳明、少阳，手少阴经。"
④《本草汇言》："入手阳明、太阴、少阴三经。"
⑤《本草再新》："入肝、脾、肺三经。"
功能主治燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。治湿痰冷饮，呕吐，反胃，咳喘痰多，胸膈胀满，痰厥头痛，头晕不眠。外消痈肿。
用于痰多咳喘、痰饮眩悸、内痰眩晕、呕吐反胃、胸脘痞闷、梅核气症；生用外治痈肿痰核。姜半夏多用于降逆止呕。
用法用量3～9g。外用适量，磨汁涂或研末以酒调敷患处。
注意不宜与乌头类药材同用。
贮藏置通风干燥处，防蛀。
我说说个人对使用半夏中对这个药的认识。
第一，张仲景使用的半夏都是生半夏。现在药房里的半夏都是所谓的炮制过的，比如姜半夏、法半夏、清半夏。我们现在的药书里还在强调不同炮制的半夏的不同功用。其实都是扯淡，基本上经过炮制的半夏都是药渣子了。但是还是有一定的“降下”的作用。医院还是备用了“生半夏”的。我的医院开回来的要我看了是有“生半夏”的。
第二、市面上有两种半夏，一种是“水半夏”一种是“旱半夏”。这个“水半夏”很便宜，但是不是张仲景说的“生半夏”，市面上水半夏我记得只有十几块钱，而旱半夏就比较贵了大概八十到一半三之间不等。听说很多的诊所和社区，医院也在使用这个“水半夏”虽然便宜，但是不治病。
第三、半夏与附，我的经验是没有所谓的十八反的情况。人们中*基本上都是附子的煎煮出来问题。我写过一篇关于附子的使用的文章，大家有兴趣可以翻到前面的